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Gli impianti vanno inseriti solo quando le condizioni parodontali sono stabili

23.04.2019

Il biofilm è la causa più significativa di infiammazione e perdita dell’osso intorno a denti e impianti. Diagnosi, gestione del biofilm e, se necessario, terapia aiutano nei pazienti che presentano questo problema.

Il flusso di lavoro “No Implantology without Periodontology” di W&H deve fornire tessuto stabile prima dell’impianto attraverso la prevenzione, e il successo dell’impianto nel lungo periodo attraverso l’assistenza post-trattamento: un vantaggio sia per il paziente sia per lo staff che si occupa del trattamento.

Dott. Jan H. Koch, Germania
*First published: Dental Tribune international (Oemus), online, 08.11.2018

Il trattamento con impianto può migliorare in maniera significativa la qualità della vita dopo la perdita del dente.[1, 2] La prognosi a lungo termine è in genere buona, ma sono comuni complicazioni biologiche.[3] Perimplantite e mucosite, il suo stadio preliminare, sono riscontrate in una larga parte di pazienti.[4] Come nel caso della parodontite e della gengivite, la causa principale è il biofilm orale.[5, 6] Questa biocenosi microbica può inoltre favorire lo sviluppo di gravi malattie sistemiche in caso di alterazioni patologiche, quali endocardite e malattia infiammatoria intestinale.[7]

La flora batterica nella parodontite e nella perimplantite non è molto diversa, è solo una questione di dettagli.[8] In entrambe le patologie si ha una modifica della quantità e dell’aggressività dei microorganismi patogeni, rispetto a una condizione di salute.[5, 6] La perdita ossea intorno agli impianti è generalmente più rapida e conduce a un difetto più esteso rispetto a quando si verifica intorno ai denti.[9] Di conseguenza, si consiglia di eseguire cure preventive, prima del trattamento con impianto.

Stabilire quali sono i rischi e fornire un trattamento parodontale

La parodontite è uno dei principali fattori di rischio di perimplantite. Ciò vuol dire che i pazienti con parodontite non trattata hanno un rischio maggiore di sviluppare una perimplantite che può portare alla perdita dell’impianto.[10] Il rischio è più elevato anche quando i pazienti inizialmente trattati non sono inseriti in un programma di richiamo/ terapia parodontale di mantenimento.[11]

I migliori periodontisti raccomandano quindi di eseguire una procedura di screening prima del trattamento di impianto usando, per esempio, l’indice di screening parodontale oppure lo screening parodontale con registrazione.[12] Vengono determinati il sanguinamento durante il sondaggio e la profondità delle tasche in posizioni selezionate. Se i risultati non sono nella norma, occorre eseguire un controllo approfondito dello stato parodontale.[13]

È, inoltre, importante condurre un’attenta anamnesi medica che comprenda l’esposizione sistemica pregressa.[13] Ciò fornisce importanti informazioni sul rischio aumentato di infiammazione, per esempio in pazienti con diabete non gestito in maniera ottimale. [14] Infine, è necessario informare i pazienti sui rischi che riguardano gli impianti.

Laddove necessario, viene effettuato un trattamento parodontale iniziale. Prima di tutto, con una pulizia dentale professionale si stabilisce che le gengive sono sane. Con questa procedura vengono rimossi il tartaro (Fig. 1) e il biofilm (Fig. 2) fino al solco gengivale. Insieme a istruzioni precise sull’igiene orale, ciò fornisce al paziente le basi per potersi tenere a lungo al riparo dall’infiammazione.(15)

Ablazione del tartaro con ultrasuoni
Fig. 1: L’ablazione del tartaro con ultrasuoni (W&H Tigon (+) con punta 3U) è una parte fondamentale della pulizia dentale professionale.
Tecnologia sonar, Proxeo W&H con punta 1AP
Fig. 3: Se viene diagnosticata una parodontite marginale, lo sbrigliamento iniziale può essere eseguito in maniera molto efficace con un ablatore ad aria (tecnologia sonar, Proxeo W&H con punta 1AP)
Pulizia con coppette e spazzolini rotanti per profilassi
Fig. 2: La pulizia con coppette e spazzolini rotanti per profilassi (contrangolo per profilassi Proxeo W&H) garantisce che la superficie dei denti sia liscia e consente ai pazienti di controllare efficacemente il biofilm a casa.

La rimozione dei depositi sottogengivali (sbrigliamento) viene effettuata utilizzando dispositivi sonici o a ultrasuoni e speciali punte parodontali come trattamento parodontale iniziale (Fig. 3). Possono, inoltre, essere utilizzati strumenti manuali. Potrebbero essere necessarie ulteriori misure chirurgiche e/o di rigenerazione, a seconda dei casi.

Assistenza post-trattamento parodontale per una buona riuscita nel lungo periodo

Nell’assistenza post-trattamento parodontale, in seguito a impianto, i depositi morbidi (biofilm) e duri vengono rimossi professionalmente e meccanicamente in maniera sistematica.[16, 17] Nelle aree sottogengivale e sopragengivale, per questa operazione si utilizzano generalmente dispositivi a ultrasuoni (Fig. 4), insieme a strumenti manuali, se necessario. In alternativa, è possibile fare ricorso a una lucidatura sottogengivale ad aria in combinazione con polveri e accessori parodontali.[18]

Per una buona prognosi a lungo termine in seguito a trattamento parodontale si raccomandano il controllo dei fattori di rischio individuali, quali fumo e diabete, e l’impegno a condurre uno stile di vita sano.[13, 19] Se il paziente ha avuto una parodontite severa prima del trattamento iniziale, la frequenza di richiamo sarà aumentata di conseguenza, anche per prevenire una perimplantite.[20]

I dispositivi a ultrasuoni sono particolarmente adatti per UPT
Fig. 4: I dispositivi a ultrasuoni sono particolarmente adatti per UPT, per esempio in combinazione alle punte parodontali (W&H Tigon (+) con punta 1P)

Trattamento proattivo dell’impianto

Se il paziente si è sottoposto a un buon trattamento preventivo e, laddove necessario, a un trattamento parodontale preliminare, allora è possibile programmare un trattamento con impianto. Una protesi non ottimale sostenuta da impianto aumenta la possibilità di formazione del biofilm.[21] Per evitare ciò, durante la fase di progettazione è necessario considerare la corretta posizione dell’impianto, le distanze sufficienti dai denti adiacenti e un allineamento assiale ideale. Per una buona guarigione dell’impianto e una buona prognosi a lungo termine sono necessari un sito osseo di dimensioni sufficienti e un tessuto molle ben irrorato di sangue. Per raggiungere quest’obiettivo può essere necessario un rialzo precedente o simultaneo. Al contrario, svolge un ruolo meno significativo il momento in cui viene inserito l’impianto e viene fornito il trattamento.[22, 23]

Per ottenere un trattamento con impianto prevedibile e stabile, è inoltre necessario preparare la sede dell’impianto utilizzando metodi e attrezzature adeguati. Si può raggiungere quest’obiettivo utilizzando motori per implantologia ad alte prestazioni, combinati con manipoli per contrangolo chirurgici. Durante la preparazione è fondamentale utilizzare una bassa velocità e un’abbondante quantità di liquido di raffreddamento sterile.[24] In caso contrario, l’osso può surriscaldarsi e influenzare negativamente il processo di guarigione.

In alternativa, la sede dell’impianto può essere preparata con sistemi piezochirurgici, per i quali sono disponibili serie specifiche di strumenti.[25] L’osso può essere lavorato in maniera delicata ma altamente efficace usando altri strumenti specifici. Le indicazioni comprendono l’incisione di creste alveolari, la rimozione chirurgica di denti e la preparazione di blocchi d’osso o finestre laterali in caso di rialzo.[26] Inoltre, i dispositivi piezochirurgici altamente avanzati sono minimamente invasivi nei tessuti molli.

Misurazione della stabilità e chirurgia dell’osso

Una volta che l’impianto è stato avvitato nella posizione finale, la stabilità primaria può essere determinata in maniera sicura e precisa usando l’analisi della frequenza di risonanza. Questa tecnologia è disponibile separatamente o come modulo opzionale di un motore per implantologia. Se il valore ISQ (Implant Stability Quotient, quoziente di stabilità dell’impianto) è pari o superiore a 66, è possibile un intervento precoce e, se è superiore a 70, il trattamento deve essere eseguito immediatamente.[27]

Un protocollo di esposizione basato sul valore ISQ migliora la prognosi del trattamento. La semplice misurazione della resistenza della coppia, tuttavia, non fornisce lo stesso livello di sicurezza clinica.[28] Se dopo l’inserimento dell’impianto vengono misurati ridotti valori ISQ, si opta generalmente per un protocollo a due fasi. Dopo l’esposizione, è possibile utilizzare una nuova misurazione per stabilire se l’osteointegrazione è riuscita (stabilità secondaria) e se è dunque possibile prevedere il carico.[29]

Protesi che favoriscono l’igiene

Occorre designare la regione di emergenza a garanzia che questa sia atraumatica per il tessuto, per una buona durata delle protesi implantari. L’innesto impianto-abutment, il materiale, la superficie e il profilo di emergenza devono essere biocompatibili e meccanicamente resilienti nel lungo periodo. Inoltre, è necessario che i componenti transgengivali siano accessibili per la pulizia individuale e professionale e per il sondaggio.[20]

Anche l’integrazione definitiva di abutment o altri componenti a livello di impianto ("one abutment, one time") si è dimostrata efficace.[30] Insieme a una buona igiene e un tessuto adeguatamente sano, questo concetto può probabilmente essere utilizzato per ottenere un fissaggio più stabile dell’impianto al cavo orale rispetto a quando si ha necessità di sostituire più volte i componenti, e questo è fondamentale per la salute peri-implantare.

Che si tratti di corone, ponti, protesi parziali o complete, la sovrastruttura supportata da impianto deve essere progettata in modo che il paziente possa mantenerla senza difficoltà.[20] Inoltre, per prevenire le infezioni e la successiva perdita di tessuto osseo sembra essere consigliata una distanza di almeno 2 mm tra l’osso e il margine della mucosa.[31]

Assistenza post-trattamento peri-implantare

Gli impianti e le sovrastrutture vengono regolarmente puliti
Fig. 5: Gli impianti e le sovrastrutture vengono regolarmente puliti, per esempio usando dispositivi a ultrasuoni e specifici strumenti in plastica (W&H Tigon (+) con punta 1I).

Gli esperti raccomandano il trattamento immediatamente dopo l’insorgenza iniziale dei sintomi di infiammazione per evitare la perdita ossea perimplantare sin dal principio.[20] La mucosite colpisce circa la metà degli impianti e, poiché i pazienti hanno spesso più impianti, riguarda un’alta percentuale di essi.[32] Il programma di richiamo parodontale o di profilassi fissato dopo l’inserimento dell’impianto deve dunque essere continuato.[20, 33] L’igiene orale a domicilio va adattata attentamente alle nuove protesi e il paziente deve essere adeguatamente informato su come procedere.[34] Ciò, insieme a una gestione professionale del biofilm, consente di raggiungere una buona efficacia della prevenzione.[35]

Il rischio di perimplantite passa dal 43,9 per cento (senza richiamo) al 18 per cento, se il paziente riceve un appuntamento di richiamo a cui si reca puntualmente ogni anno; in pratica si riduce di oltre la metà.[36] A tal fine sono adatti i sistemi a ultrasuoni con strumenti speciali che non influiscono sui materiali, come quelli in PEEK (Fig. 5), o strumenti manuali appropriati.[37]

Prevenzione meccanica della mucosite

Come per i pazienti con parodontite, il richiamo in caso di perimplantite comprende uno screening regolare con un controllo clinico del tessuto parodontale e perimplantare per i sintomi di infiammazione, sondaggio e, laddove necessario, diagnosi radiografica.[9] Una frequenza da due a quattro volte l’anno si è dimostrata efficace.[17] La presenza di profonde tasche parodontali al sondaggio e il sanguinamento si verificano più comunemente nei pazienti con perimplantite rispetto a quelli con mucosite; nei pazienti con perimplantite può verificarsi secrezione di pus.[38]

Se un paziente ha la mucosite, la rimozione professionale del biofilm sopragengivale e sottogengivale riduce il rischio che l’infiammazione avanzi fino a esitare in perimplantite. Gli antibiotici locali e sistemici utilizzati come misure di supporto o la lucidatura ad aria, tuttavia, non mostrano alcun beneficio aggiuntivo.[20, 39]

Trattamento della perimplantite

La perdita ossea perimplantare può svilupparsi anche se vengono fornite buone cure preventive, ad esempio se l’igiene orale del paziente non è sufficiente. La maggior parte dei difetti minimi deve essere trattata in modo non chirurgico utilizzando lo sbrigliamento peri-implantare.[37] La rimozione meccanica dei depositi con idonei sistemi a ultrasuoni, supportata da laser Er: YAG, trattamento fotodinamico antibatterico, lucidatura ad aria o trattamento con antibiotici locali o sistemici, se del caso, ha mostrato risultati promettenti.[37]

Se il trattamento chiuso non è più possibile, il difetto deve essere esposto chirurgicamente e accuratamente decontaminato. Questa operazione si esegue dopo la preparazione del lembo rimuovendo il tessuto infiammato e pulendo la superficie dell’impianto usando, ad esempio, sistemi a ultrasuoni o piezochirurgici. Le misure progettate per rigenerare l’osso ed eseguite dopo questa procedura hanno avuto una buona riuscita.[40] Per il trattamento chirurgico dei difetti del parodonto sono disponibili specifici strumenti piezochirurgici.

Dopo il trattamento, il paziente deve essere nuovamente istruito in maniera precisa sull’igiene orale e messo al corrente della necessità di sottoporsi ai richiami. Se necessario, si può selezionare una frequenza più alta che in precedenza, in linea con l’assistenza post-trattamento parodontale. Se la gestione del biofilm viene eseguita con costanza, i risultati implantologici possono rimanere stabili per diversi anni anche dopo la guarigione da parodontite, mucosite o perimplantite.[33, 39]

No Implantology without Periodontology

Il successo del trattamento implantare richiede una mentalità di prevenzione costante e a lungo termine. In ciascuna fase, ciò prevede un regolare screening parodontale e perimplantare in combinazione alla gestione del rischio su base individuale, la formazione all’igiene orale e la gestione professionale del biofilm, laddove possibile, per ogni paziente.

Idealmente, la prevenzione dovrebbe cominciare molto prima delle misure ricostruttive e prima che possa svilupparsi una parodontite. É fondamentale se il trattamento di implantologia è stato progettato o è già stato integrato. I pazienti saranno soddisfatti del successo a lungo termine del trattamento e saranno lieti di tornare in uno studio o in una clinica di cui si fidano.

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Reports & Studi

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