La sterilizzazione nella moderna odontoiatria: a regola d'arte!

Il ricondizionamento degli strumenti implica procedure e protocolli di igiene complessi, che devono essere continuamente riconvalidati, ottimizzati e aggiornati secondo i più recenti ritrovati della scienza e della tecnologia. Ogni anello della catena igienica è importante, soprattutto la pulizia.

La sterilizzazione, ultimo anello della catena, ma non meno importante, viene definita dalla norma europea EN13060
"Processo convalidato utilizzato per eliminare da un dispositivo tutti i microrganismi vitali".

Essendo continuamente a contatto con dentisti e assistenti, ho constatato una maggiore consapevolezza in merito al tema della sterilizzazione. Per questo motivo mi sono riproposto di migliorare il concetto di igiene nella professione odontoiatrica.

Tutte queste domande sono fondamentali e devono essere adeguatamente chiarite per garantire la sicurezza dei dentisti, assistenti, pazienti e relative famiglie.

L'obiettivo di questo articolo è creare consapevolezza sui rischi legati all'uso delle sterilizzatrici e dei cicli non idonei, che aumentano il pericolo di infezione.

Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria (Healthcare Associated Infections, HCAI), dette anche "infezioni nosocomiali", si verificano durante il trattamento presso strutture sanitarie e includono anche lesioni a carico del personale. L'OMS riferisce che ogni anno, in tutto il mondo, vengono infettati 2 milioni di pazienti, con conseguente prolungamento della degenza ospedaliera, costi massicci per i sistemi sanitari e un significativo tasso di mortalità, se si considera che circa 100.000 pazienti infettati muoiono.

Il principale motivo di preoccupazione è che, nonostante l'implementazione di avanzate procedure di igiene, la disponibilità di attrezzature continuamente perfezionate e la presenza di personale dedicato e più qualificato, nessuna istituzione o nessun paese abbia ancora risolto il problema.
Ritengo che sia gli operatori sanitari che le aziende del settore debbano impegnarsi maggiormente all'implementazione di misure in grado di dare un valido contributo al miglioramento di questa situazione!

Qual è il metodo di sterilizzazione ideale?

È il calore che distrugge i microrganismi. Il calore umido sotto forma di vapore saturo è il mezzo più efficace, economico ed ecologico per effettuare la sterilizzazione. È inoltre il più sicuro, a condizione che il ciclo di sterilizzazione sia concepito e adatto per gli strumenti da ricondizionare. Naturalmente, la sterilizzazione di un vassoio portastrumenti per chirurgia implantare imbustato richiede un livello di prestazione molto superiore rispetto ad una fresa manipolo o sonda (solida) non imbustata. Le sterilizzatrici a vapore acqueo offrono di norma numerosi cicli, caratterizzati da livelli di prestazione ed efficacia contrastanti.

La "forza" del vapore e i suoi vantaggi

Il vapore ha la capacità di imprigionare energia e, quindi, di liberare elevata forza "distruttiva". A differenza di quanto avviene nelle sterilizzatrici a vapore secco, ancora ampiamente utilizzate, il vapore umido rilascia un'energia 300 volte superiore sul carico, riducendo drasticamente il plateau di sterilizzazione (3' vs. 60') e i tempi ciclo totali, sebbene ciò avvenga ad una temperatura molto inferiore (134°C vs. 180°C). Oltre al risparmio di tempo, un altro vantaggio molto apprezzato dall'utilizzatore è la possibilità di sterilizzare ripetutamente tutti gli strumenti, inclusi i manipoli ad alta e bassa velocità, senza comprometterne le caratteristiche.

Esiste un valido riferimento per le sterilizzatrici?

La norma EN13060 è la norma di riferimento europea per le sterilizzatrici a vapore di piccole dimensioni, ampiamente utilizzate presso strutture sanitarie, studi dentistici e, in misura sempre maggiore, anche centri di tatuaggi, body piercing e cliniche chirurgiche veterinarie. Questa norma, pubblicata nel giugno 2004, ha previsto un aumento del livello di prestazione delle sterilizzatrici da banco al grado ospedaliero, migliorando realmente la prevenzione delle infezioni crociate.
La norma definisce chiaramente come devono essere costruite tecnicamente le sterilizzatrici. Tuttavia, l'aspetto più importante per l'utilizzatore è la descrizione e classificazione delle tipologie di carico, nonché delle classi
di ciclo B, S e N.
È stato osservato che gran parte dei produttori di sterilizzatrici, perfino extraeuropei, fanno riferimento alla norma EN13060.

Perché i cicli di sterilizzazione possono essere inadeguati?

Ogni strumento di ogni produttore viene costruito in modo differente. Ciascuno ha il proprio design e la propria tecnologia. La parti interne sono sempre più miniaturizzate e complesse, ponendo crescenti sfide per i processi di sterilizzazione. La complessità di ogni strumento corrisponde ad una determinata resistenza alla penetrazione del vapore.
La norma australiana/neozelandese specifica esplicitamente:
"La scelta della sterilizzatrice e i cicli di sterilizzazione selezionati possono essere inadeguati per determinati strumenti o tipologie di carico." AS/NZ 4815:2006.

Come menzionato sopra, il vapore è il mezzo di sterilizzazione ideale a condizione che venga a contatto con tutte le superfici interne ed esterne dello strumento. Cosa può impedire al calore di entrare in tutte le cavità interne? L'aria, semplicemente. Per questo motivo, in ogni ciclo la fase iniziale di evacuazione dell'aria, detta anche pre-vuoto, è di fondamentale importanza. Il livello di aria residua all'interno della camera e del carico deve essere ridotto a quasi lo 0% per garantire una corretta penetrazione del vapore negli articoli più complessi, nonché negli strumenti ad alta e bassa velocità o nei prodotti porosi. L'aria intrappolata in un lume impedisce che il vapore raggiunga le superfici interne interessante e quindi che le sterilizzi. La difficoltà di penetrazione aumenta ulteriormente se gli strumenti sono imbustati o confezionati.
Per questo motivo, numerose linee guida sottolineano che "La scelta del ciclo sbagliato può causare la mancata sterilizzazione degli strumenti". .

Per verificare questo punto è stato condotto il seguente test:
una pipetta di vetro aperta a doppia estremità di 30 cm è stata riempita con un liquido e poi sterilizzata con cicli di tipo B e N a titolo di confronto; successivamente ne è stata rappresentata l'evacuazione d'aria e, quindi, la capacità di penetrazione del vapore.

L’ultima immagine (ciclo tipo N) dimostra che il vapore non ha potuto spostare il liquido dal centro del lume del tubo. Questa parte della superficie non viene quindi sterilizzata.

Esaustiva classificazione del carico

La seguente tabella mostra la classificazione del carico secondo la norma EN13060. Esistono 6 tipologie di carico che possono essere sterilizzate non imbustate e mantenute sterili fino al momento dell'utilizzo, nonché 6 tipologie di carico rispettivamente da sterilizzare in busta singola o in busta doppia (conservazione e trasporto). Esistono complessivamente 18 tipologie di carico per rispettive 18 diverse situazioni di sterilizzazione. La norma descrive quindi i corrispondenti metodi di prova, che consentono al produttore di dimostrare se i cicli sono in grado di sterilizzare il o i carichi per cui sono previsti. Le prove devono essere eseguite e documentate nella cosiddetta "prova di tipo", prima di approvare la produzione di una nuova sterilizzatrice o di un nuovo ciclo di sterilizzazione.

Cosa consente agli utilizzatori di capire se i cicli di sterilizzazione corrispondono ai carichi?

Il produttore deve fornire una tabella dei cicli dettagliata, indicante per tutti i cicli disponibili la rispettiva tipologia (B-S-N) e il o i carichi per cui sono idonei. È poi responsabilità dell'utilizzatore, e quindi del medico, garantire che il ciclo selezionato sia adeguato agli strumenti da sterilizzare.

La scelta di un ciclo sbagliato può provocare la mancata sterilizzazione degli strumenti e aumentare il rischio di infezione crociata. L'utilizzo del ciclo tipo B è sicuramente la scelta migliore. In questo caso il medico è certo di non commettere errori nella scelta del ciclo. Non è necessaria alcuna specifica formazione del personale sui tipi di ciclo e sulle tipologie di carico.

Quanti cicli occorrono?

Le sterilizzatrici offrono normalmente fino a 10 o più cicli e ciò, a prima vista, potrebbe sembrare un vantaggio. Tuttavia, solo uno o due cicli possono essere del tipo B a 134°C e/o a 121°C. Se ne potrebbe avere un terzo, chiamato "134-PRION" (o "Extended"), con un tempo di plateau più lungo, precisamente di 18 minuti, che è conforme alle raccomandazioni OMS sull'inattivazione dei prioni (CJD: malattia di Creutzfeld-Jakob o "malattia della mucca pazza").
Tutti gli altri cicli sono di tipo S o N e sono lasciati alla valutazione, competenze e responsabilità dell'operatore. Alcuni cicli, di norma chiamati "rapidi" o "flash", sono straordinariamente veloci. Aspetto sicuramente apprezzato, ma anch'essi celano un rischio, perché sono concepiti per un ristretto numero di tipologie di carico. Da un punto di vista legale, il ciclo tipo B evita la necessità di dimostrare la compatibilità fra il ciclo e il carico. È assolutamente più sicuro!

Quanto deve durare un ciclo di sterilizzazione?

Per fare un confronto concreto fra marchi e tecnologie, vorrei commentare esclusivamente i cicli tipo B. Sterilizzatrici ben progettate e cicli tipo B presentano tempi ciclo massimi di circa 45 minuti, inclusa la fase di asciugatura. Alcuni cicli tipo B (non flash) concepiti per carichi di minori dimensioni (più leggeri) richiedono 20-30 minuti, inclusa la fase di asciugatura. Si raccomanda di testare una sterilizzatrice prima dell'acquisto per verificare che presenti le caratteristiche rivendicate. Si tenga conto del fatto che la durata totale varia anche in funzione del peso e del numero di strumenti da sterilizzare.

Perché la fase di asciugatura è così importante?

Al termine del ciclo e all'apertura dello sportello, gli strumenti e le buste non asciutti non possono essere considerati sterili, pertanto non può esserne approvata la conservazione o l'applicazione. Numerose linee guida fanno riferimento a questo punto fondamentale. Le buste bagnate sono permeabili, quindi consentono la penetrazione e la proliferazione dei microrganismi. L'umidità rimasta all'interno degli strumenti di trasmissione ne riduce significativamente la durata. Naturalmente, la fase di asciugatura è di fondamentale importanza in ogni ciclo.

Quanto devo spendere?

Per concludere, posso affermare che un efficace protocollo di igiene, incluse procedure chiaramente definite, una buona formazione del personale e attrezzature allo stato dell'arte, esigono anche costi elevati. Tuttavia, le decisioni non devono essere sempre guidate dal prezzo. Occorre dare priorità alla sicurezza del personale e dei pazienti. Un solo errore potrebbe provocare drammatiche conseguenze e spese ancora più ingenti ed, inoltre, chiamare in causa la responsabilità del dentista nel caso in cui si verificasse un'infezione.