Retraitement des porte-instruments rotatifs : une question qui fait débat !

La spécialité médicale a beaucoup évolué ces dernières années. Il en est de même pour les procédures d'hygiène et de stérilisation qui ont progressé conjointement pour atteindre des performances de niveau hospitalier. Le retraitement des instruments dentaires implique des procédures d'asepsie complexes qui doivent en permanence être remises en question et optimisées en fonction de l'évolution de la science et de la technologie.
Les PID (porte instruments dynamiques) communément appelés turbines, contre-angles et pièces à main sont des vecteurs de contamination croisés difficiles à nettoyer, en particulier les parties internes, et à stériliser sans équipements et procédés spécifiques. Des procédés ou cycles validés offrent un plus haut niveau de performance.

Le nettoyage est l'étape fondamentale du protocole de retraitement des instruments, afin d'aboutir à une stérilisation sure et efficace. Lors de la stérilisation à la vapeur , les débris, résidus, protéines, biofilms, etc. constituent un écran à l'agent stérilisant; la chaleur humide.

Comme le précisent tous les guides de bonnes pratiques : "On ne stérilise bien que ce qui est propre".

Les instruments doivent être propres et dépourvus de souillures organiques (protéines, lipides, matières solubles) et de dépôts de minéraux avant leur stérilisation. Un nettoyage efficace contribue également à réduire la population microbienne.

Comme le schématise le cercle de Sinner, le nettoyage combine quatre facteurs qui interagissent dans des proportions variables:

Si un des facteurs est réduit, la "perte" doit être compensée par l'augmentation d'un ou plusieurs autres facteurs.

L'action chimique correspond à l'emploi d'une solution détergente acide ou alcaline contenant des composants tensioactifs aux propriétés nettoyantes associant pouvoirs mouillant, moussant, émulsifiant et dispersant.
L'efficacité est augmentée ou diminuée selon le taux de concentration. Cependant, une concentration trop élevée entraînera des coûts supplémentaires, un prolongement du temps de rinçage et pourrait être néfaste pour les instruments. Le choix du détergent dépend du type de contaminant, du matériau et de l'état de surface des instruments et de leur forme.

L'action mécanique crée la force requise à l’arrachement des souillures par friction et pression. Elle permet le renouvellement de la solution nettoyante en contact avec l'instrument et favorise la dispersion des impuretés.
Dans le cas d'un nettoyage manuel, c'est le personnel qui produit l'action mécanique en lavant et brossant les instruments.

En général une élévation de la température améliore la détergence, réduit les tensions superficielles des liquides, accélère les réactions chimiques (hydrolyse, saponification), ramollit débris et souillures favorisant la pénétration des tensioactifs. Par contre les coûts de traitement s'en trouvent augmentés. La température ne doit pas excéder 45°C afin d'éviter la fixation des protéines du sang aux surfaces des instruments. Des températures trop élevées pourraient dans certains cas réduire l'efficacité du détergent.

Le temps de contact est strictement lié à la durée du cycle de nettoyage. C'est la résultante des trois autres facteurs.

A l'exception des instruments entièrement démontables (et encore…), il est impossible de nettoyer efficacement les parties internes telles que les engrenages, roulements à billes, griffes de serrage, boutons poussoirs, conduits et buses d'irrigation. Le fait que les PID ne peuvent être ni immergés dans une solution nettoyante ni traités dans un bac à ultrasons, rend l'opération encore plus fastidieuse !
En ce qui concerne les surfaces externes, il est généralement recommandé de les nettoyer sous eau courante avec une brosse douce en évitant de faire pénétrer trop d'eau (calcaire) à l'intérieur.
Après nettoyage et séchage, les PID doivent être lubrifiés avant conditionnement et stérilisation. Lorsque l'on utilise la bombe de lubrifiant, il est très difficile de doser la quantité d'huile insufflée ce qui, à long terme, peut entrainer une sur-lubrification, ce qui augmente inutilement le coût de maintenance tout en nuisant à l'environnement.

Prenant tous ces critères en considération, on est forcé de constater que l'entretien et le retraitement des PID pose un réel problème. Si ces opérations ne sont pas effectuées dans les règles de l'art, cela peut drastiquement réduire leur durée de vie jusqu'à 50%. Plus grave encore, résulter en instruments non stériles avec une incidence directe sur la sécurité du personnel soignant et des patients. Les PID, passant de la bouche d'un patient à celle du suivant, sont les principaux vecteurs de maladies transmissibles par le sang (Hépatites B, C, D et Virus du Sida).

Quel est le principe de fonctionnement des automates ?

Bien évidemment, nous parlons ici uniquement des automates "all in one" accomplissant les quatre opérations essentielles à savoir le nettoyage interne, le nettoyage externe, le séchage et la lubrification.

Le nettoyage interne est primordial pour l'asepsie des instruments. Le niveau de performance de l'automate doit permettre un nettoyage efficace des conduits d'irrigation, des engrenages et des roulements à billes.
En général le nettoyage interne est effectué en aspergeant et rinçant l'intérieur des PID avec une solution détergente sous pression. Cette méthode répond au principe de nettoyage décrit par la théorie de Sinner, associant une action chimique (détergent), une action mécanique (air comprimé), une température et un temps de cycle défini. Certains appareils utilisent de la vapeur.

Un nettoyage efficace requiert que les quatre facteurs de cercle de Sinner soient parfaitement équilibrés.
Pour les surfaces externes des PID, il n'y a pas de contrainte particulière pour l'application d'une solution nettoyante à une température et un temps donnés. Par contre, la difficulté concerne l'application du facteur essentiel : l'action mécanique. Le principe de Sinner décrit bien que si un des facteurs était réduit, la "perte" devait être compensée par l'augmentation d'un ou plusieurs autres facteurs. De ce fait, si aucune ou une faible action mécanique (nébulisation) est appliquée à l'instrument, la concentration du détergent doit être majorée. La température et le temps d'action peuvent aussi être augmentés.
Une concentration chimique excessive peut détériorer les PID et nécessite une phase de rinçage prolongée. Une surexposition aux produits chimiques peut entrainer une importante réduction de la durée de vie des instruments et augmenter la fréquence et le cout des réparations.

Les appareils haut de gamme offrent une lubrification optimale. Une gouttelette d'huile est propulsée à travers l'instrument par de l'air sous pression. Le surplus de lubrifiant est ensuite expulsé par la tête du PID laissant un infime film d'huile sur les composants mécaniques. Cette technique est nettement plus efficace et économique comparée aux bombes de lubrifiant manuel.

Le prétraitement avec l'Assistina 3x3

Depuis plus de 125 ans, l'entreprise familiale W&H Dentalwerk est l'un des principaux fournisseurs d'instruments et d'appareils dentaires dans le monde. L'activité principale est la production d'instruments dynamiques (PID), d'automates de nettoyage et de maintenance ainsi que de petits stérilisateurs à la vapeur d'eau. Etant actif dans tous ces domaines depuis plusieurs décennies, W&H a accumulé un savoir-faire incontestable.
Lors du développement de l'automate Assistina 3x3, l'objectif était bien évidement de satisfaire les quatre étapes incontournables du cycle de prétraitement des PID, d'offrir le plus haut niveau de sécurité pour les utilisateurs et les patients tout en préservent la fonctionnalité à long terme des instruments.

Les ingénieurs y sont parvenus en développant un automate offrant un nettoyage soigneux des composants internes ainsi qu'un nettoyage externe optimal grâce à un anneau de nettoyage qui se déplace le long des PID en les aspergeant par 6 jets d'une solution de nettoyage à très haute pression.

En suivant le principe de Sinner, grâce à cette action mécanique très élevée, l'action chimique, c'est à dire la quantité de détergent, a pu être considérablement réduite jusqu'à obtenir une concentration très faible et douce pour l'instrumentation. De plus, l'efficacité de ce système breveté ne requiert pas d'élévation de la température du liquide de nettoyage et de l'instrumentation. Il a également permis de réduire le temps de cycle et le cout du traitement à quelques centimes d'€ par instrument.
Les PID sont ainsi traités à température ambiante en un temps record de 6:30 minutes.
Ce principe de nettoyage externe ne peut être reproduit manuellement. Le fait d'éliminer le brossage et le récurage évite les micro-rayures de surface.