Retirar restos radiculares de forma no traumática del espacio retromolar

La piezocirugía permite intervenciones no traumáticas cuando se realizan osteotomías cerca de los nervios.

La extracción quirúrgica de los terceros molares es una de las intervenciones más frecuentes en cirugía oral. El riesgo de complicaciones que esto implica depende, entre otros, de la técnica quirúrgica y de la edad del paciente, así como de la anatomía y de la posición del diente en el hueso maxilar (angulación y grado de desplazamiento) (1). La intervención puede provocar traumatismos en los segundos molares contiguos (2), dar lugar a complicaciones hemorrágicas u ocasionar disestesias, infecciones o dolores postoperatorios (3). En el maxilar inferior, pueden producirse fracturas de la rama ascendente y, en el maxilar superior, aparecen con frecuencia conexiones entre la boca y el antro.

Lesiones nerviosas

A la hora realizar una extracción en el maxilar inferior, es preciso prestar una atención especial a la posición respecto al nervio lingual y al nervio alveolar inferior. En aproximadamente un 1 % de los casos, las lesiones de los dos nervios en conjunto pueden provocar anestesias, hipoestesias, hiperestesias y alteraciones del sentido del gusto. Las disestesias son permanentes en aproximadamente el 1 % de los casos (3-5), pero en multitud de ocasiones persisten durante un largo período de tiempo (4).

En el caso de que el diagnóstico radiológico preoperatorio sea el adecuado (ortopantomografía), la lesiones del nervio alveolar inferior son previsibles en la mayor parte de los casos, por lo que pueden evitarse. Si se sospecha que hay un tercer molar afectado muy cerca de este nervio, puede estar indicada una toma de imágenes tridimensional adicional (TVD, TAC) (6, 7).

Cuando se extraen o se osteotomizan las muelas del juicio, puede que los componentes radiculares se fracturen o queden sin extraer (3). Por lo general, los restos radiculares deben extraerse, cuando sea posible identificarlos en las fases intraoperatoria o postoperatoria. De hecho, si se dejan, en función de la operación de que se trate, pueden producirse infecciones postoperatorias con sus consiguientes molestias, incluidas las disestesias.

Función de la técnica quirúrgica

Durante la técnica quirúrgica, desempeñan un papel destacado, entre otros, la vía de acceso (bucal o lingual), el diseño del colgajo, la protección de los nervios en el campo quirúrgico y el método de preparación. No obstante, solo hay unos cuantos estudios comparativos que avalen ventajas significativas de una técnica concreta (8).

Tradicionalmente, las osteotomías se realizaban con fresas redondas y fresas estándar. Los sistemas piezoquirúrgicos que pueden utilizarse de forma alternativa funcionan con microoscilaciones que, según diversas observaciones clínicas, pueden mejorar el control durante la preparación. Además, en la piezocirugía se evita un resbalamiento, como el que puede suceder con los instrumentos rotativos (9-11).

Durante las preparaciones cerca del tejido nervioso, la piezocirugía presenta la ventaja decisiva de que, si se utiliza adecuadamente, el funcionamiento microoscilante específico no daña en modo alguno los tejidos blandos (12, 13).

Mantenimiento de la sustancia y prevención de las fracturas

Una ventaja adicional de los insertos piezoquirúrgicos es su diámetro que, en el caso de las sierras y en función del sistema de que se trate, oscila tan solo entre 0,25 mm y 0,5 mm. Frente a esto, las fresas de Lindemann convencionales presentan un diámetro de 1,6 mm y los nuevos productos, incluso de 1,2 mm. Las fresas redondas quirúrgicas se encuentran disponibles a partir de un diámetro de 1,0 mm. Los insertos piezoquirúrgicos esféricos que pueden utilizarse como alternativa a las fresas redondas también tienen un diámetro mínimo de aproximadamente 1,0 mm.

En total y debido a su tamaño, los instrumentos rotativos retiran innecesariamente mucha más cantidad de hueso que los insertos piezoquirúrgicos, lo que significa que la superficie de la herida es más grande y que, en consecuencia, aumenta el riesgo de dolores e infecciones postoperatorios. Además, dependiendo de la situación anatómica de que se trate, el hueso maxilar se debilita sin necesidad. Del mismo modo, según las experiencias clínicas, las sierras rotativas u oscilantes convencionales también retiran una cantidad de sustancia ósea relativamente grande (9, 14).

Por el contrario, con los insertos piezoquirúrgicos, los dientes impactados, pero también las piezas dentales que se rompen de forma regular o los restos radiculares, pueden prepararse de forma libre de manera muy específica y, en consecuencia, sin dañar los tejidos. Los insertos finos y el efecto de cavitación que surge con las microoscilaciones garantizan una buena visibilidad, lo que permite evitar de forma más fácil una pérdida innecesaria de sustancia.

Descripción de un caso

Seis meses después de una osteotomía del diente 38, un paciente de 26 años padecía dolores repetitivos en la zona de la operación y se quejaba de hipersensibilidad en la zona de extensión del nervio alveolar inferior. El odontólogo que lo remitió, y que no era quien había realizado la extracción dental original, lo envió al departamento de cirugía oral de la Clínica Dental Universitaria de Viena.

El tejido autógeno se extrajo con la punta de trabajo en forma de pala del inserto y se guardó en solución salina fisiológica hasta su posterior utilización (véase figura 13).

Con el fin de preparar el resto radicular de forma libre sin dañar el tejido, se utilizó otro inserto (Piezomed S2), que está indicado sobre todo para la preparación de la ventana lateral en los aumentos de la base del seno maxilar. Además, se utilizó la esfera diamantada para alisar los bordes óseos afilados (figuras 6 y 7). Todos los accesorios Piezomed se utilizaron con el ajuste estándar automático correspondiente sin función de refuerzo de la potencia.

A continuación, el tejido óseo autógeno (figura 13) se incorporó en el alvéolo y en el defecto óseo circundante (figura 14). Un velo de colágeno sirvió de protección para el nervio expuesto y cubrió las virutas óseas hasta el nivel del hueso (figura 15). Se aplicaron puntos de sutura con hilos Vicryl de grosor 4.0, que cerraron los tejidos blandos abiertos (figura 16). Tras la operación, se prescribió un preparado de ibuprofeno (Seractil 400 mg 3x1) y un antibiótico con amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentine 1g 2x1).

La herida cicatrizó sin complicaciones (figura 17) y los puntos se retiraron transcurridos siete días. El paciente informó de que había recuperado una sensibilidad normal. Además, los dolores habían desaparecido.

Debate

El riesgo de complicaciones durante la extracción quirúrgica de las muelas del juicio depende, entre otros, de la edad del paciente, así como de la anatomía de la raíz y de la técnica quirúrgica (1). Con toda probabilidad, los mismos parámetros afectan también al transcurso de la operación y a la cicatrización en el caso de osteotomías de restos radiculares.

Si hay nervios cerca y no existen molestias, es posible dejar los restos radiculares basándose en un diagnóstico postoperatorio adecuado (3). Como, en el caso que nos ocupa, los dolores y los trastornos de la sensibilidad afectaban negativamente a la vida del paciente, fue preciso osteotomizar el resto, a pesar del riesgo de volver a dañar, incluso de forma irreversible, los nervios y los tejidos circundantes. Si se hubiera dejado el resto radicular, probablemente los dolores se habrían mantenido y se habría producido una recidiva de las infecciones. Además, podrían haberse desarrollado procesos patológicos, como formación de abscesos, osteomielitis o quistes dentógenos.

La anamnesis del paciente era favorable (no fumador, 26 años) para garantizar el éxito de la aplicación. Como la ortopantomografía mostró que el resto radicular se encontraba muy cerca del nervio alveolar inferior, se realizó también una tomografía volumétrica digital (6).

El hecho de que se constatara dicha cercanía exigió una osteotomía precisa y delicada. En este caso, las observaciones clínicas y los estudios comparativos respaldan los procedimientos piezoquirúrgicos que se encuentran disponibles desde finales de los años 90 (9-11). Gracias a la microoscilación característica de estos sistemas, es posible retirar hueso de forma selectiva, lo que permite una preparación mínimamente invasiva.

Ventajas específicas del equipo

En el equipo que utilizamos aquí (Piezomed de W&H), la refrigeración extremadamente eficaz aporta una seguridad adicional junto al inserto. Esto afecta también a la detección de los insertos utilizados a través del equipo, lo que garantiza un ajuste correcto de la potencia de forma totalmente automática. Llama la atención el rendimiento alto y constante del equipo en el caso de las osteotomías que, en el caso que nos ocupa, fue relevante a la hora de obtener las virutas óseas que se necesitaban. Al mismo tiempo, en función de las condiciones técnicas, los tejidos blandos y, por ende, también los tejidos nerviosos de la zona de la operación, se tratan con delicadeza. Esta característica piezoquirúrgica especial permite, por ejemplo, la preparación de ventanas óseas laterales durante la elevación del seno maxilar, con solo un riesgo mínimo de que se produzcan perforaciones de la membrana de Schneider (13).

En nuestro ejemplo, una semana después de retirar el resto radicular, el paciente notificó que había recuperado la sensibilidad en la zona inervada del nervio alveolar inferior. Además, los controles postoperatorios mostraron una cicatrización muy buena y rápida, así como el fin de seis meses de síntomas dolorosos continuos. La intervención se realizó en su totalidad sin instrumentos rotativos que, según la experiencia del autor, no habrían permitido una técnica quirúrgica que fuera tan delicada.

Otra ventaja de la técnica piezoqurúrgica consiste en que se produce muy poco sangrado durante la intervención, lo que se debe al efecto de cavitación. El ultrasonido de alta frecuencia genera ondas de choque en el líquido refrigerante que provocan una microcoagulación (15). El resultado es una mejor visibilidad y una intervención más segura (11). La iluminación integrada en el sistema utilizado, con LED séxtuple, mejora significativamente la visibilidad en el campo quirúrgico.

Ampliación del surco periodontal y obtención de virutas óseas

Con el estilizado inserto piezoquirúrgico Piezomed P1, fue posible ampliar de forma precisa el surco periodontal del resto radicular, a modo de preparación para retirarlo fácilmente mediante su introducción en el canal radicular. También en este caso se demostró que el funcionamiento microoscilante resultaba una gran ventaja y que el uso flexible era evidente. Frente a esto, los instrumentos rotativos no ofrecen ninguna opción similar.

En las virutas óseas autógenas que, en el caso que nos ocupa, se obtuvieron con ayuda de una técnica piezoquirúrgica, parece que las células óseas sobreviven mejor que en la preparación rotativa (16), lo que resulta una gran ventaja para la cicatrización. Con el fin de optimizar la higiene y, en consecuencia, el proceso de cicatrización, como sucede habitualmente en la Clínica Dental Universitaria de Viena, durante la preparación se prescindió de una aspiración con filtro óseo.

Conclusiones

El caso que hemos presentado aquí pone de manifiesto el funcionamiento poco agresivo con los tejidos y, al mismo tiempo, potente, del sistema Piezomed. Gracias a la precisión del funcionamiento microoscilante, también es posible proteger los nervios incluso durante osteotomías exigentes y permitir después una regeneración adecuada.

Bibliografía:

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