Стерилизацията е успешна само при подходяща предварителна дезинфекция и почистване

Обработката на медицинските изделия за многократна употреба остава сложна и предизвикателна задача, която изисква спазване на строги процедури и редовно запознаване с най-новите научни и технологични постижения.

Интересен е фактът, че в § 3.35 на европейския стандарт за малки парни стерилизатори EN 13060 се посочва:
„Наличието на жизнеспособен микроорганизъм върху всеки отделен елемент може да се изрази с вероятност. Тази вероятност може да бъде сведена до много ниско число, но никога не може да бъде сведена до нула“.

Решаващ, но често подценяван фактор за постигане на стерилност на инструментите е процесът на предварителна дезинфекция и почистване, който значително намалява първоначалното микробно замърсяване и доближава процеса до „вероятност нула“.

През последното десетилетие наблюденията ми от преподаването на практики за репроцесиране на многобройни асистенти по дентална медицина показаха, че много клиники се борят с ефективното изпълнение на ключовите фази, особено на предезинфекцията и почистването. Тази неефективност често се дължи на липсата на осведоменост както сред персонала, така и сред зъболекарите относно решаващото значение на тези ранни етапи. Въпреки че съвременните технологии за стерилизация, като например цикли тип В, са незаменими за постигането на стерилни инструменти, те сами по себе си не могат да гарантират стерилност без подходяща предварителна дезинфекция и щателно почистване преди това. Недостатъците по време на тези предварителни етапи могат да имат сериозни последици за безопасността на пациентите и персонала, като увеличават риска от нараняване или инфекция.

Тази статия има за цел да подчертае често срещаните грешки в работните процеси за обработка, като се фокусира конкретно върху предварителната дезинфекция и почистването, и предлага практически решения за повишаване на ефективността до стандартите за „най-добри практики“, сравними с протоколите за болнично лечение. Забелязах също така и затова искам да подчертая объркването при използването на термина „деконтаминация“.

(ISO/DIS 11139:2017 / 3.27 био деконтаминация: отстраняване и/или намаляване на биологичните замърсители до приемливо ниво.)

Според международния стандарт ISO 11139 „деконтаминация“ означава отстраняване или намаляване на биологичните замърсители до приемливо ниво. В практиката обаче терминът често се тълкува погрешно като синоним на предварително почистване, почистване или дори на целия работен процес на преработката. За да се избегне объркване, всеки етап от цикъла на обработка трябва да бъде ясно дефиниран и назован: предварително почистване, почистване, дезинфекция, поддръжка, опаковане, стерилизация и съхранение.
Всяка стъпка играе решаваща роля за намаляване на микробното замърсяване и терминът „обеззаразяване“ не трябва да се използва като събирателен термин за тези процеси. Ясната терминология помага за по-доброто разбиране, гарантира правилното прилагане и улеснява правилното документиране на процедурите.

Кога трябва да се извърши предварителната дезинфекция?

Всички използвани и неизползвани инструменти трябва да бъдат накиснати веднага след лечението и по време на цялата процедура (борери и пили), ако тя е продължителна. Това ще предотврати изсъхването на кръвта, слюнката и остатъците, които могат да ограничат ефективността на следващата фаза на почистване. В много ръководства се подчертава, че ваните за накисване трябва да са в операционната зала.

Забележка: Тази статия не се отнася за наконечниците, които очевидно трябва да се обработват, следвайки същите фази като другите инструменти. Те обаче са по-специфични, напр. не могат да се накисват и почистват ултразвуково. Те са и по-предизвикателни поради уникалния си дизайн.

Кой вид дезинфектант е подходящ?

Дезинфекцията се определя като „процес за деактивиране на жизнеспособни микроорганизми до ниво, предварително определено като подходящо за определена цел“ (ISO/DIS 11139:2017-3.36). Представена по този начин, тя не помага особено на зъболекарите или асистентите да се сдобият с подходящ дезинфекциращ разтвор.
Целта на тази начална фаза е да се достигне междинно ниво на дезинфекция. Очакваният широк спектър е илюстриран на фигура 1.

В информационния лист на дезинфектанта често се посочват различни степени на разреждане и/или време на експозиция в зависимост от устойчивостта на микроорганизмите, което може да обърка потребителя и да попречи на постигането на необходимото ниво на дезинфекция. За да се избегне това, трябва да се вземат предвид най-високата концентрация и най-дългото време на накисване/контакт.

Забележка: Един дезинфектант може да претендира за „напълно вирусоциден“ само ако деактивира както обвити, така и необвити вируси, които предлагат различна устойчивост, както е показано на илюстрацията. В идеалния случай дезинфектантът трябва да се отличава с широк спектър без компромиси (!), с най-ниска степен на разреждане и най-кратко време на въздействие.
Рационална е степен на разреждане от 2 % с време за контакт от 15 минути.

Забележка: Закупуването на такъв дезинфектант често се свежда до цената, но безспорно без компромис с очакваното въздействие! Истинската цена, която трябва да се вземе предвид, е цената на литър от приготвения разтвор. Дезинфекционен разтвор с разреждане 2 % спрямо 4 % е с 50 % по-икономичен, дори ако на пръв поглед е малко по-скъп. В крайна сметка става дума за по-малко от 1 евро на литър, което е „смешно“ и безценно, като се има предвид безопасността и здравето на персонала!

Как трябва да се приготви дезинфектантът с 2% разреждане?

На пръв поглед изглежда очевидно, но признах, че много потребители изчисляват неправилно количеството концентрат и/или вода, които трябва да се смесят. Това вероятно се дължи на факта, че степента на концентрация обикновено се изразява в проценти, напр. 2%, което се равнява на 2 ml концентрат на 100 ml дезинфекциращ разтвор.
Препоръчвам да се умножи по 10, което се отнася за 20 ml на 1000 ml (1 литър). За приготвянето на 3-литрова вана за накисване са необходими 60 ml (3 × 20 ml) концентрат, допълнен с 2940 ml вода (не 3000 ml!).

Колко често трябва да се сменя дезинфекциращият разтвор?

Минимум веднъж дневно. Всяка сутрин трябва да се приготвя нов дезинфекционен разтвор в почистена вана за накисване от предишната вечер. След това той трябва да се подменя винаги, когато разтворът е мътен. Като се има предвид въздействието на тази стъпка, разтворът трябва да се поддържа чист и ефективен през целия ден.

Има ли други потенциални типични грешки, които трябва да се избягват?

Освен избора на неправилния продукт и неуспеха при приготвянето (разреждането) на разтвора, има няколко допълнителни грешки, които биха затруднили предварителната дезинфекция и биха изложили персонала на риск.

Каква е следващата стъпка?

След предварителната дезинфекция обилното изплакване на инструментите с (твърда) чешмяна вода има за цел да отстрани остатъчните химикали, особено в кухите и шарнирните елементи. Остатъците от химикали могат да доведат до необратимо оцветяване и повреда на инструментите, ако се пропусне етапът на щателно изплакване.

И ... почистване?

Почистването преди дезинфекцията и стерилизацията е от решаващо значение. Правилното почистване е в основата на целия цикъл на преработка и е от основно значение за безопасната стерилизация. Както е посочено в повечето ръководства: „само чисти инструменти могат да бъдат стерилизирани“.

Преди стерилизация инструментите трябва да бъдат видимо почистени от органични остатъци, минерални отлагания, замърсявания и петна, тъй като те представляват пречка за парата. Подходящото почистване допълнително допринася за намаляване на микробното замърсяване и доближаване до „нулева толерантност“. Както е илюстрирано с кръга на Синър, почистването включва четири фактора: температура, време, химически и механични действия, които си взаимодействат в променливи пропорции. Ако един от факторите бъде намален, загубата трябва да се компенсира чрез увеличаване на един или повече от другите фактори.

Нека се съсредоточим върху механичния фактор, който играе основна роля. Той генерира триене и налягане, т.е. силата, необходима за отстраняване на замърсяванията, както и за подновяване на почистващия разтвор в контакт с инструментите. Ако не се използва оборудване, операторът, извършващ ръчно почистване, е изложен на аерозоли и висок риск от наранявания. Този метод на ръчно почистване се счита за остарял от много ръководства, поради което е най-малко ефективен. Освен това е трудно да се демонстрира и регистрира ефективността и възпроизводимостта на този метод.

Съвременните технологии предлагат автоматично оборудване, което може да гарантира резултати. Използването на валидиран процес на почистване в съответствие с EN ISO 15883-1/5 освобождава лекаря от отговорността, която е „безценна“. Операторът просто „натиска бутона на цикъла“!

Термодезинфекторът (TWD) се отличава с финална фаза на изплакване при 93°C, като по този начин се извършва термична дезинфекция, която допълнително намалява броя на микробите в зареждането. Често потребителите смятат, че тази дезинфекция след почистването замества първоначалната предварителна дезинфекция, НЕ! Използването на TWD не освобождава потребителя от предварителната дезинфекция на стола. И накрая, но не на последно място, TWD напълно изсушава инструментите отвътре и отвън, готови да бъдат пакетирани и стерилизирани от клас В стерилизатор.

Заключение

Като се имат предвид многобройните грешки, изтъкнати в тази статия, бих се радвал, ако всеки читател открие потенциал и удовлетворение да се подобри; да се снабди с подходящия дезинфектант, предлагащ широк спектър, включително напълно вирусоциден и микобактерициден, както и да разбере степента на разреждане, за да подготви точно ваната за накисване. Докато се справя с няколкото други споменати потенциални грешки, първоначалната фаза на предезинфекция ще допринесе за ефективността на цялостния процес на преработване. Последващото използване на автоматизиран и валидиран процес на почистване допълнително ще повиши нивото на ефективност, доближавайки се до „най-добрата практика“.

Както и ние, така и вие трябва да сте мотивирани да се справите правилно.

Биография

Кристиан Щемпф е работил дълго време в европейската денталната индустрия. От 30 години се занимава с превенция на инфекциите, като се фокусира върху обработката на медицински изделия за многократна употреба, по-специално стерилизация и проектиране на зони за преработка. Той е натрупал ценни практически знания и опит чрез ежедневната си дейност и контактите си със здравни специалисти и експерти в областта на превенцията на инфекциите по целия свят. Член е на европейския комитет за нормализация (CEN-TC102), като участва в две работни групи, т.е. парни стерилизатори и термодезинфектори, и е съавтор на високотехнологичен стерилизатор клас В. Кристиан предлага независими лекции за здравни специалисти, както и цялостни курсове за дентални асистенти в цял свят.