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Rapports et études
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dentaire, dentisterie, savoir-faire, patient, traitement

Une approche pragmatique pour gérer les complications biologiques péri-implantaires

15.03.2024

Kristina Bertl1,2
Andreas Stavropoulos2,3,4,5

Introduction

Les complications biologiques péri-implantaires, c'est-à-dire la mucosite péri-implantaire ou la péri-implantite, sont fréquentes après la pose d'un implant. Les taux de prévalence de la mucosite péri-implantaire et de la péri-implantite sont très variables en raison de l'incohérence des définitions de la maladie utilisées. On estime que près d'un patient sur deux est touché par une mucosite péri-implantaire et qu'environ un patient sur quatre ou sur cinq souffre d'une péri-implantite plus ou moins grave (Derks & Tomasi 2015 ; Diaz et al. 2022 ; Salvi et al. 2019). En raison de ces chiffres élevés et de l'augmentation constante du nombre de poses d'implants (Klinge et al. 2018), le diagnostic et la gestion des complications biologiques péri-implantaires font partie intégrante du travail clinique quotidien.

Diagnostic

Le World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions de 2017 a établi des critères de diagnostic pour la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite (Renvert et al. 2018). La mucosite péri-implantaire est définie comme (1) la présence d'une inflammation autour de l'implant (c'est-à-dire une rougeur, un gonflement, une ligne ou une goutte de saignement dans les 30 secondes suivant le sondage), associée à (2) l'absence de perte osseuse supplémentaire après la cicatrisation initiale (figure 1).

Implant en position 26 avec mucosite péri-implantaire (a-c). La valeur de la profondeur de sondage de 5 mm (b) reste cohérente avec la mesure prise quelques semaines après la mise en place de la reconstruction prothétique. Il y a un saignement au sondage (c) mais la radiographie n'indique pas de perte osseuse supplémentaire au-delà de ce qui est attendu pour un remodelage de l'os marginal (d).
Figure 1. Implant en position 26 avec mucosite péri-implantaire (a-c). La valeur de la profondeur de sondage de 5 mm (b) reste cohérente avec la mesure prise quelques semaines après la mise en place de la reconstruction prothétique. Il y a un saignement au sondage (c) mais la radiographie n'indique pas de perte osseuse supplémentaire au-delà de ce qui est attendu pour un remodelage de l'os marginal (d).

La péri-implantite est identifiée par (1) des signes d'inflammation similaires à la mucosite, (2) des preuves radiographiques de perte osseuse après la cicatrisation initiale et (3) une augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux mesures prises peu après la mise en place de la reconstruction prothétique (figure 2). En l'absence de radiographies antérieures, un niveau osseux radiographique de ≥ 3 mm, accompagné d'un saignement au sondage et d'une profondeur de sondage ≥ 6 mm, indique une péri-implantite.

Restauration de l'arcade complète avec péri-implantite à des degrés divers sur certains implants. L'implant en position 21 est sévèrement atteint avec des profondeurs de sondage allant jusqu'à 9 mm (a), un saignement au sondage, une suppuration du sillon péri-implantaire et une fistule vestibulaire (b-c) ; la radiographie montre une perte osseuse d'environ 50 % pour l'implant atteint de péri-implantite en position 21, tandis que l'implant en position 23 présente une perte osseuse limitée, correspondant approximativement à ce que l'on peut attendre après la cicatrisation initiale pour ce type d'implants (d).
Figure 2. Restauration de l'arcade complète avec péri-implantite à des degrés divers sur certains implants. L'implant en position 21 est sévèrement atteint avec des profondeurs de sondage allant jusqu'à 9 mm (a), un saignement au sondage, une suppuration du sillon péri-implantaire et une fistule vestibulaire (b-c) ; la radiographie montre une perte osseuse d'environ 50 % pour l'implant atteint de péri-implantite en position 21, tandis que l'implant en position 23 présente une perte osseuse limitée, correspondant approximativement à ce que l'on peut attendre après la cicatrisation initiale pour ce type d'implants (d).

La perte osseuse attendue après la cicatrisation initiale, attribuée au remodelage de l'os marginal, varie en fonction de facteurs tels que le système ou le type d'implant. Par exemple, une perte osseuse de 1 à 2 mm est généralement considérée comme "normale" pour les implants au niveau de l'os avec une connexion externe (figure 2d, implant en position 23).

Une approche mnémotechnique de la précision radiographique

Pour obtenir des radiographies cohérentes et comparables dans le temps sans chevauchement des fils d'implant, une règle mnémotechnique simple peut être suivie : "flou à droite, faisceau plus haut & flou à gauche, faisceau plus bas - RBRB/LBLB" (voir figure 3 adaptée de Schropp et al. 2012).

Pour obtenir des radiographies intra-orales optimales des implants dentaires, suivez cette règle mnémotechnique : si le côté droit de l'implant apparaît flou sur la radiographie péri-apicale, élevez le faisceau (c'est-à-dire dirigez-le davantage vers le plafond) (a) ; si le côté gauche apparaît flou, abaissez le faisceau (c'est-à-dire dirigez-le davantage vers le sol) (b). Cette règle s'applique quelle que soit la position de l'implant dans la mâchoire supérieure ou inférieure. Exemple : Des filets flous sur les implants en positions 14 et 16, principalement sur leur côté droit, (c) ont été corrigés en élevant le faisceau d'environ 15 degrés, ce qui a permis d'obtenir une image claire montrant le contact entre l'os et l'implant (d).
Figure 3. Pour des radiographies intra-orales optimales des implants dentaires, suivez cette règle mnémotechnique : si le côté droit de l'implant apparaît flou sur la radiographie péri-apicale, élevez le faisceau (c'est-à-dire orienté davantage vers le plafond) (a) ; si le côté gauche apparaît flou, abaissez le faisceau (c'est-à-dire orienté davantage vers le sol) (b). Cette règle s'applique quelle que soit la position de l'implant dans la mâchoire supérieure ou inférieure. Exemple : Des filets flous sur les implants en positions 14 et 16, principalement sur leur côté droit, (c) ont été corrigés en élevant le faisceau d'environ 15 degrés, ce qui a permis d'obtenir une image claire montrant le contact entre l'os et l'implant (d).

Aspects liés à l'hygiène bucco-dentaire

Étant donné que le principal facteur étiologique des complications biologiques péri-implantaires est le biofilm buccal, deux aspects cruciaux doivent toujours être considérés comme faisant partie intégrante du traitement, indépendamment d'un diagnostic de mucosite péri-implantaire ou de péri-implantite : (1) le niveau d'hygiène buccale et (2) la nettoyabilité de la restauration prothétique (figure 4).

Restauration de l'arcade complète de la mâchoire inférieure avec une accumulation importante de plaque due à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Remarquez la grande distance entre l'aspect buccal de la prothèse et les implants du côté droit (flèches blanches).
Figure 4. Restauration de l'arcade complète de la mâchoire inférieure avec une accumulation importante de plaque due à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Remarquez la grande distance entre l'aspect buccal de la prothèse et les implants du côté droit (flèches blanches).

Ainsi, les habitudes d'hygiène bucco-dentaire du patient, la conception de la restauration prothétique et le positionnement de l'implant doivent favoriser un nettoyage efficace. Si nécessaire, des ajustements de la restauration existante (figure 5) et des instructions spécifiques pour des mesures d'hygiène bucco-dentaire adaptées sont essentiels (figure 6) (Hamilton et al. 2023 ; Jepsen et al. 2015).

Modification d'un bridge existant. Si la restauration empêche de prendre des mesures d'hygiène bucco-dentaire suffisantes (remarquez le dépassement extrême sur la face buccale de la molaire) (a-b), l'une des premières étapes du traitement doit consister à ajuster la conception de la prothèse pour permettre un nettoyage efficace (c-d).
Figure 5. Modification d'un bridge existant. Si la restauration empêche de prendre des mesures d'hygiène bucco-dentaire suffisantes (remarquez le dépassement extrême sur la face buccale de la molaire) (a-b), l'une des premières étapes du traitement doit consister à ajuster la conception de la prothèse pour permettre un nettoyage efficace (c-d).
Instructions en matière d'hygiène bucco-dentaire. Les patients doivent recevoir des instructions détaillées sur la manière de nettoyer efficacement la restauration implantaire, compte tenu des variations de forme de la couronne par rapport à la dentition naturelle. Un surplomb buccal (a) peut nécessiter l'utilisation d'une brosse à dents à touffe en plus de la brosse à dents ordinaire (b).
Figure 6. Instructions en matière d'hygiène bucco-dentaire. Les patients doivent recevoir des instructions détaillées sur la manière de nettoyer efficacement la restauration implantaire, en tenant compte des variations de forme de la couronne par rapport à la dentition naturelle. Un surplomb buccal (a) peut nécessiter l'utilisation d'une brosse à dents à touffe en plus de la brosse à dents ordinaire (b).

Des agents chimiques (par exemple, des antiseptiques, des antibiotiques locaux, un traitement acide ou une thérapie photodynamique antimicrobienne) sont souvent utilisés en complément du contrôle mécanique de la plaque. Cependant, faute de données suffisantes, il n'y a pas de consensus sur les avantages potentiels de mesures chimiques supplémentaires en complément des mesures de contrôle de la plaque administré par le patient (Gennai et al. 2023). Efficacité des mesures d'appoint dans la mucosite péri-implantaire. Une revue systématique et une méta-analyse. Journal of Clinical Periodontology, 1-27.) et une résolution complète de la maladie est généralement difficile à atteindre sans intervention professionnelle (Salvi & Ramseier 2015).

Prise en charge de la mucosite péri-implantaire

Le concept de traitement de la mucosite péri-implantaire est comparable au traitement de la gingivite. L'approche principale est le contrôle professionnel de la plaque, visant à perturber mécaniquement le biofilm sans altérer la surface de l'implant ou du pilier. Diverses méthodes utilisant des moyens mécaniques sont décrites dans la littérature : curettes, détartreurs (ultra)soniques, dispositifs d'aéropolissage, application de laser, etc. avec ou sans utilisation d'agents antimicrobiens. Actuellement, aucune méthode ne s'est avérée systématiquement supérieure aux autres, tandis que l'utilisation d'antibiotiques systémiques n'est pas recommandée pour le traitement de la mucosite péri-implantaire (Dommisch et al. 2022 ; Gennai et al. 2023 ; Hallström et al. 2012 ; Herrera et al. 2023 ; Verket et al. 2023).
Le choix de l'équipement dépend des circonstances cliniques, comme la distinction entre le tartre et la plaque molle. Ainsi, en cas de tartre, il convient d'utiliser d'abord des curettes en titane ou en plastique, ou des embouts spécialement conçus pour les détartreurs à ultrasons, puis un appareil d'aéropolissage (figure 7). Dans les cas où il n'y a qu'une accumulation de plaque molle, un dispositif d'aéropolissage peut suffire. Les dispositifs d'aéropolissage sont faciles à utiliser pour l'opérateur et le patient et sont au moins aussi efficaces que les instruments standard (Schwarz et al. 2015a).

Patient présentant une mucosite péri-implantaire, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et une accumulation de tartre (a). Dans ce cas, il est conseillé de combiner différents équipements : des embouts spécialement conçus pour les détartreurs à ultrasons sont nécessaires pour éliminer le tartre (b), et un dispositif d'aéropolissage permet d'éliminer le biofilm mou restant (c-d).
Patient présentant une mucosite péri-implantaire, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et une accumulation de tartre (a). Dans ce cas, il est conseillé de combiner différents équipements : des embouts spécialement conçus pour les détartreurs à ultrasons sont nécessaires pour éliminer le tartre (b), et un dispositif d'aéropolissage permet d'éliminer le biofilm mou restant (c-d).

En résumé, le traitement non chirurgical peut être efficace pour traiter la mucosite et constituer une étape essentielle dans la prévention de la péri-implantite. Cependant, les rapports n'indiquent souvent que des améliorations modestes et imprévisibles des résultats cliniques et inflammatoires cruciaux, c'est-à-dire la réduction du saignement au sondage (BOP). En outre, il existe un risque considérable de réinfection, et une résolution complète de la maladie n'est donc pas possible dans tous les cas de mucosite péri-implantaire (Herrera et al. 2023).

Prise en charge de la péri-implantite

L'étendue du défaut, la position de l'implant et son importance stratégique déterminent si un implant peut ou doit être traité. Comme dans le cas d'un implant non traitable (sans espoir), un implant gravement atteint dans une restauration à plusieurs éléments peut ne pas être traité, car sa perte ne compromet pas la restauration prothétique. Par conséquent, il est conseillé d'envisager l'explantation soit au moment du diagnostic, soit au cours de l'intervention chirurgicale (figure 8).

Explantation d'un implant gravement atteint à l'aide d'un dispositif de chirurgie piézoélectrique. L'implant en position 43 faisait partie d'un bridge à 4 éléments soutenu par 3 implants. En raison d'une perte osseuse importante et d'une pertinence mineure dans le support du bridge, le traitement de l'implant a été jugé irréalisable. L'explantation a été réalisée à l'aide d'un appareil de chirurgie piézoélectrique et d'inserts spécialement conçus (a-c), ce qui a permis de réduire au minimum la perte osseuse (d).
Figure 8. Explantation d'un implant gravement atteint à l'aide d'un dispositif de chirurgie piézoélectrique. L'implant en position 43 faisait partie d'un bridge à 4 éléments soutenu par 3 implants. En raison d'une perte osseuse importante et d'une pertinence mineure dans le support du bridge, le traitement de l'implant a été jugé irréalisable. L'explantation a été réalisée à l'aide d'un appareil de chirurgie piézoélectrique et d'inserts spécialement conçus (a-c), ce qui a permis de réduire au minimum la perte osseuse (d).

La prise en charge de la péri-implantite sur les implants jugés traitables consiste en une phase non chirurgicale, qui est souvent suivie d'une intervention chirurgicale. Pour l'approche non chirurgicale, des mesures similaires à celles appliquées pour le traitement de la mucosite péri-implantaire sont utilisées ; sur la base d'expériences de laboratoire, les dispositifs d'aéropolissage avec une buse sous-gingivale semblent offrir certains avantages en termes d'élimination du biofilm, par rapport aux instruments manuels ou à ultrasons (Herrera et al. 2023 ; Moharrami et al. 2019 ; Ronay et al. 2017) (figure 9).

Cas d'un patient souffrant de péri-implantite. Le traitement non chirurgical est réalisé à l'aide de la pièce à main supra-gingivale (a-b) et sous-gingivale d'un appareil d'aéro-polissage (c-d). Le retrait de la supra-construction permet un meilleur accès à la surface de l'implant (d).
Figure 9. Cas d'un patient souffrant de péri-implantite. Le traitement non chirurgical est réalisé à l'aide de la pièce à main supra-gingivale (a-b) et sous-gingivale d'un appareil d'aéro-polissage (c-d). Le retrait de la supra-construction permet un meilleur accès à la surface de l'implant (d).

Pourtant, l'approche non chirurgicale est souvent limitée dans l'accès à la surface de l'implant, ce qui conduit à une décontamination insuffisante. Cela se reflète en effet dans la clinique, où la résolution de la maladie après un traitement non chirurgical de la péri-implantite est plutôt imprévisible et la récurrence est observée dans la plupart des cas, c'est-à-dire que la résolution de la maladie n'a été signalée que dans moins d'un cas sur deux (Ramanauskaite et al. 2021). Par conséquent, le résultat du traitement non chirurgical doit être évalué après environ 6 semaines, et dans les cas de péri-implantite modérée ou avancée, il faut s'attendre à une intervention chirurgicale.

La restauration prothétique doit être retirée pendant le traitement non chirurgical et chirurgical afin d'améliorer l'accès à la surface de l'implant. Le choix de l'intervention chirurgicale (résective, reconstructive ou combinée) dépend de plusieurs facteurs : (1) la morphologie du défaut (par exemple, horizontal, déhiscence, intra-osseux ou combiné) (figure 10), (2) la surface de l'implant (c'est-à-dire, tournée ou modifiée/"rugueuse"), et (3) la présence ou l'absence d'une muqueuse kératinisée et attachée suffisante.

La morphologie du défaut est l'un des paramètres définissant le type d'intervention chirurgicale. Alors que les défauts intra-osseux circonférentiels (a) peuvent être traités avec succès par une approche reconstructive, les défauts osseux principalement horizontaux (b) nécessitent une approche plus réséquante.
Figure 10. La morphologie du défaut est l'un des paramètres définissant le type d'intervention chirurgicale. Alors que les défauts intra-osseux circonférentiels (a) peuvent être traités avec succès par une approche reconstructive, les défauts osseux principalement horizontaux (b) nécessitent une approche plus résective.

Une approche résective (c'est-à-dire une gingivectomie et/ou un lambeau positionné apicalement, avec ou sans remodelage osseux) doit être choisie dans les cas de perte osseuse principalement horizontale ou de défauts larges, où le potentiel de régénération osseuse est limité (figure 11).

Patient traité par une approche résective (a). Après l'élévation du lambeau, on observe principalement une perte osseuse horizontale (b), traitée par un remodelage osseux (c) et un lambeau déplacé apicalement, ce qui permet d'obtenir un résultat post-opératoire stable (d).
Figure 11. Patient traité par une approche résective (a). Après l'élévation du lambeau, on observe principalement une perte osseuse horizontale (b), traitée par un remodelage osseux (c) et un lambeau déplacé apicalement, ce qui permet d'obtenir un résultat postopératoire stable (d).

Pour les implants dont la surface est modifiée et dans les régions où la régénération osseuse est improbable, l'implantoplastie doit être envisagée. Cette procédure consiste à retirer les fils de l'implant et à lisser la surface micro-structurée de l'implant à l'aide d'instruments rotatifs (figure 12). Cette approche facilite la décontamination complète de la surface de l'implant et, surtout, améliore le contrôle du biofilm postopératoire (Bertl et Stavropoulus 2021 ; El Chaar et al. 2020 ; Geremias et al. 2017). Faute de preuves cliniques suffisantes, le rôle de l'implantoplastie est controversé (Herrera et al. 2023 ; Ramanauskaite et al. 2021), mais les craintes concernant l'induction d'une inflammation par le dépôt inévitable de particules de titane et le risque accru de fracture de l'implant en raison de la réduction de sa résistance n'ont pas été étayées (Stavropoulos et al. 2019).

Pour les implants dont la surface est modifiée dans les zones où la régénération osseuse est limitée, l'implantoplastie doit être envisagée. Dans un cas de déhiscence buccale, l'aspect buccal de la surface modifiée de l'implant (a) a fait l'objet d'une implantoplastie (b-d), les tissus environnants étant couverts pour minimiser la contamination par les particules de titane, à l'aide d'une gaze et d'une digue en caoutchouc liquide.
Figure 12. Pour les implants dont la surface est modifiée dans les zones où la régénération osseuse est limitée, l'implantoplastie doit être envisagée. Dans un cas de déhiscence buccale, l'aspect buccal de la surface modifiée de l'implant (a) a fait l'objet d'une implantoplastie (b-d), les tissus environnants étant couverts pour minimiser la contamination par les particules de titane, à l'aide d'une gaze et d'une digue en caoutchouc liquide.
Un implant présentant un défaut intra-osseux principalement circonférentiel (a) doit être traité par une approche reconstructive. Pour la greffe, de l'os autologue a été prélevé à l'aide d'un appareil de chirurgie piézoélectrique (b-c) et le défaut a été recouvert d'une membrane de collagène (d).
Figure 13. Un implant présentant un défaut intra-osseux principalement circonférentiel (a) doit être traité par une approche reconstructive. Pour la greffe, de l'os autologue a été prélevé à l'aide d'un appareil de chirurgie piézoélectrique (b-c) et le défaut a été recouvert d'une membrane de collagène (d).

Une approche reconstructive est recommandée pour les implants présentant des surfaces modifiées et des défauts intra-osseux, où le potentiel de ré-ostéointégration est beaucoup plus élevé (Monje et al. 2023 ; Renvert et al. 2009). Cela peut comprendre l'utilisation d'os autogène, de substituts osseux et/ou de membranes (figure 13) (Donos et al. 2023). Il est certain qu'une approche reconstructive nécessite une décontamination complète de la surface de l'implant. Les études précliniques et de laboratoire indiquent qu'il n'est pas possible d'éliminer complètement le biofilm de la surface de l'implant (Subramani & Wismeijer 2012). Par conséquent, il est recommandé d'utiliser une combinaison de mesures mécaniques et chimiques pour une décontamination efficace, bien qu'aucune méthode spécifique ne puisse être considérée comme supérieure (Ramanauskaite et al. 2023 ; Wilensky et al. 2023). Les dispositifs d'aéropolissage ont démontré une efficacité supérieure dans l'élimination du biofilm sur la base de plusieurs études de laboratoire (Francis et al. 2022 ; Keim et al. 2019, Sahrmann et al., 2015). Cependant, il est important de noter que l'utilisation peropératoire de l'aéropolissage est considérée comme non conforme à l'étiquetage.

L'utilisation d'antibiotiques en complément du traitement chirurgical de la péri-implantite peut être envisagée lorsqu'une approche reconstructive, par exemple avec des matériaux de substitution osseuse, est choisie (Heitz-Mayfield & Mombelli 2014), mais dans le cas contraire, l'utilisation standard d'antibiotiques en complément du traitement chirurgical de la péri-implantite n'est pas recommandée (Herrera et al. 2023).

Enfin, il a été observé que les implants présentant moins de 2 mm de muqueuse kératinisée présentent une prévalence accrue de péri-implantite, ainsi que des indices d'accumulation de plaque et de saignement plus élevés (Ramanauskaite et al. 2022). Cela souligne l'importance de considérer l'augmentation de la muqueuse kératinisée dans la prévention et la gestion de la péri-implantite (figure 14).

Implant dépourvu de muqueuse kératinisée au niveau de la face buccale (a). Pour augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée, une greffe gingivale a été mise en place (b), améliorant l'efficacité de l'hygiène bucco-dentaire (c).
Implant dépourvu de muqueuse kératinisée au niveau de la face buccale (a). Pour augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée, une greffe gingivale a été mise en place (b), améliorant l'efficacité de l'hygiène bucco-dentaire (c).

Conclusion

Les mesures de traitement des complications biologiques péri-implantaires visent à contrôler l'infection et l'inflammation, de la même manière que pour la gingivite et la parodontite. Cependant, (1) bien que le traitement de la mucosite péri-implantaire soit souvent couronné de succès, il n'est pas toujours possible d'obtenir une résolution complète de la maladie, (2) la perte osseuse progresse plus rapidement sur les implants que sur les dents, (3) le traitement non chirurgical est le plus souvent insuffisant pour la péri-implantite, (4) le type et l'étendue de l'intervention chirurgicale dépendent de la morphologie du défaut, de la surface de l'implant et de la quantité de muqueuse kératinisée péri-implantaire, et (5) les résultats à long terme du traitement de la péri-implantite sont encore largement inconnus.

1) Département de parodontologie, clinique dentaire, faculté de médecine, université Sigmund Freud, Vienne, Autriche
2) Département de parodontologie, hôpital Blekinge, Karlskrona, Suède
3) Parodontologie, faculté d'odontologie, université de Malmö, Malmö, Suède
4) Division d'odontologie conservatrice et de parodontologie, clinique dentaire universitaire, université médicale de Vienne, Vienne, Autriche
5) Département de parodontologie, faculté de médecine dentaire, université de Berne, Berne, Suisse.

Références

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Catégorie
Rapports et études
Tags
dentaire, dentisterie, savoir-faire, patient, traitement

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